<실습기관 제출용>

[별 표 4]

사회복지현장실습 실습생 프로파일

1. 인적사항

성 명		생년월일		사진 (반명함)
주 소	우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
소 속	대전총신평생교육원 학점은행제
전화번호	휴대폰 :		집 :
E - mail

2. 이수 전공과목(이수한 전공필수과목에 체크, 전공선택과목은 직접 작성)

교과구분	교과목명
전공 필수	□ 사회복지학개론 □ 사회복지법제와실천 □ 사회복지실천기술론 □ 사회복지실천론 □ 사회복지정책론 □ 사회복지조사론 □ 사회복지행정론 □ 인간행동과사회환경 □ 지역사회복지론
전공 선택

3. 경력(*사회복지 관련 경력이 있는 경우에만 기재)

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기 관 명	기 간	내 용

4. 사회복지사 취득 동기 및 목표

개인정보 수집·이용 동의

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□ 동의함              □ 동의하지 않음                                     실 습 생：             (인)

위 기재사항은 틀림이 없습니다.

20     년    월     일

위 본인 :               (도장 또는 서명)